Mort de 4 femmes au refuge de Whitehorse : des décès accidentels, selon un jury

Trois semaines après le début de l’enquête publique sur la mort de quatre femmes au refuge d’urgence de Whitehorse, un jury est parvenu à la conclusion que ces décès étaient tous accidentels. Un total de huit recommandations ont été présentées vers 18 h, jeudi.

Depuis le 8 avril, le jury a été invité à visionner les caméras de surveillance du refuge et à entendre les témoignages autant des employés du refuge que d’experts afin de faire la lumière sur les circonstances entourant la mort de Cassandra Warville, 35 ans, Myranda Tizya-Charlie, 34 ans, Josephine Elizabeth Hager, 38 ans, et Darla Skookum, 52 ans. Les quatres sont décédées en 2022 et 2023 dans le même refuge.

Après environ 7 heures de délibération, les six membres du jury sont parvenues à définir huit recommandations non coercitive pour le gouvernement et l’organisme Connective, qui est en charge du refuge.

Une révision des politiques

Le manque de personnel, de formation et de protocole pour répondre aux situations d’urgence ont été soulignés à plusieurs reprises au cours de l’enquête.

Dans les six mois, Connective devrait développer et implanter une série de procédures et de lignes directrices claires en collaboration avec les Premières Nations du Yukon, les clients du refuge, ainsi qu'avec ses employés.

Une priorité devrait être mise sur la surveillance des personnes vulnérables, des lieux jugés plus à risque comme les salles de douche et les toilettes, le moment où il est nécessaire d’appeler les services d’urgence et l’identification des clients dont les besoins dépassent les soins que peuvent offrir le refuge.

Il est aussi recommandé que le refuge dispose du Naloxone facilement accessible dans les espaces plus à risque et que tous les employés sachent remplir un rapport en cas d’incident. Durant l’enquête, certains employés avaient souligné ne pas avoir été formés sur la manière de remplir ce type de rapport.

De la formation nécessaire

Dans un délai de six mois, un plan d’action devrait être adopté dans lequel les besoins en termes de formation continue et les meilleurs pratiques à adopter dans certaines situations seraient définis.

La priorité, selon les conclusions du jury, devrait être accordée à la formation en cas de surdose. Des exercices devraient être régulièrement faits afin que les employés puissent se pratiquer à réagir en cas de surdose, de communication avec le 911, et de gestion d’une détresse médicale.

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La formation sur la réanimation et l’administration de la Naloxone ne devrait pas seulement être réservée aux employés du refuge, souligne toutefois le jury qui suggère qu’elle soit aussi offertes aux clients du refuge.

Chaque changement de quart devrait finalement être ponctué par une rencontre de suivi afin que tous les employés soient mis au fait de certaines situations, une procédure qui n’est pas requise actuellement.

Engager plus de personnel autochtone

Connective est appelé dès maintenant à prioriser l’embauche d’employés autochtones et de personnes ayant une expérience pratique. Le jury demande à l’organisme de trouver des moyens d’attirer, de soutenir et de retenir le personnel autochtone , les Autochtones composant la majorité des clients qui fréquentent le refuge d’urgence de Whitehorse.

Évaluation et suivi

Le jury recommande que le gouvernement du Yukon évalue et s’assure que l’organisme se conforme aux trois premières recommandations. S’il arrivait qu’une autre personne perde la vie au refuge d’urgence, le gouvernement devrait travailler de pair avec Connective afin de s’assurer qu’une nouvelle enquête indépendante soit conduite.

Dès maintenant, Connective devrait également mettre en place un processus de gestion des plaintes accessibles aux clients.

Le jury suggère également qu’un suivi soit assuré auprès des proches des victimes et que du soutien soit être offert au personnel du refuge pour qui les trois semaines d’enquête publique ont pu être difficile.